Система PECS в обучении коммуникации детей с ДЦП

«Учится первая мама, т.к. только она
хорошо чувствует и знает своего ребенка»

В структуре дефекта у детей с церебральным параличом значительное место занимают нарушения речи, частота которых состав­ляет до 80 %. Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет сама двигательная патология, ограничивающая возможнос­ти передвижения и познания окружающего мира. Различные нарушения двигательной сферы обусловливают разнообразие речевых расстройств. Для каждой формы детского церебрального паралича характерны специфические нарушения речи.

Значительная часть детей с тяжелой формой ДЦП не владеет речью. Возникает закономерный вопрос: как же общаться с такими детьми? В обыденных бытовых ситуациях, повторяющихся изо дня в день, родители без труда понимают, чего хочет ребенок. Но стоит ребенку  попасть в незнакомую ситуацию с новыми людьми, оказывается, что довольно непросто бывает понять причину раздражительности и капризов ребенка. Как наладить с ними общение, найти способ понимать детей, которые не говорят словами?

Одним из вариантов решения такой проблемы может стать способ альтернативной коммуникации - система обмена карточек PECS, которая изначально была создана для людей с РАС (расстройством аутистического спектра), а оказалась удобна и для детей с ДЦП. Систему PECS в классическом варианте (все этапы обучения) может освоить небольшой процент детей с ДЦП, но отдельные этапы могут стать одним из способов общения.

Picture Exchange Communication System – Система коммуникации при помощи обмена картинками. Метод позволяет невербальному ребенку инициировать общение, предъявив воспитателю (родителю, учителю) картинку, в обмен на которую он получает желаемый предмет, либо некоторое действие. Постепенно ребенок обучается строить утверждения, задавать вопросы и отвечать на вопросы при помощи картинок. Его учат принять этот навык в домашних условиях, в школе и в любой среде, готовой к такого рода общению.

Прежде чем обучать ребенка первичным навыкам коммуникации с помощью карточек РЕСS, следует основательно подготовиться к обучающему процессу. Следует начать с определения круга интересов ребенка, обращая внимание на предметы, которые окружают его в быту, хорошо знакомы ему; на действия, которые повторяются изо дня в день, не вызывают больших затруднений и  характерны для ребенка.

Можно пронаблюдать, чем любит заниматься ребенок в свободное время; что он любит есть – как во время обычных трапез, так и когда получает что-нибудь вкусненькое; что любит пить, с кем любит проводить время; куда любит ходить, а также чего особенно не любит. Свои наблюдения желательно записывать в таблицу, чтобы объективно оценивать ситуацию и максимально продумать стратегию обучения по системе РЕСS.

 Оценка мотивационных факторов (по 5-10 факторов в каждой категории)

• Любимые напитки, еда
  
• Люди, с которыми любит общаться
  
• Места, где любит бывать (находиться)
• Любимые игры
  
• Чем занимается в свободное время
  
• Что вызывает раздражение, недовольство 

Кроме того, можно определить мотивационные стимулы ребенка, собрав все любимые предметы (игрушки) ребенка и дать ему выбрать, обращая внимание на то, какие предметы выбирает чаще или реже, с каким предметом легче расстается или, наоборот, не желает отдавать его. Все эти наблюдения также нужно периодически вносить в таблицу.

Тестирование мотивационных стимулов

• Наиболее предпочтительный стимул
  
• Наименее предпочтительный стимул
  
• Нейтральный стимул
  

По завершении подготовительного этапа нужно определить: с каких карточек начать. У ребенка, конечно, не сразу появляется полный набор карточек. Начинаем с одной. Если видим, что ребенок понимает, добавляем еще одну – и постепенно объем карточек доводится до объема расписания. Как правило, первые две карточки - «нет» и «да».

Поскольку дети с двигательными нарушениями не всегда могут сделать кивок или показать рукой в нужную сторону, эти карточки мы приклеиваем (при помощи липучки) на длинную полоску из картона с противоположных сторон. Тогда ребенок может глазами показать: либо влево – «нет», либо вправо – «да». Некоторые детки могут указать рукой или пальцем на необходимую карточку.

 Пример. Мы работали с мальчиком, который из-за серьезных двигательных нарушений не мог оторвать карточку/показать на нее рукой. Сначала он указывал на нужную карточку взглядом, но это ему самому не очень нравилось, хотелось самостоятельности. В итоге мальчик оторвал карточку зубами – это ведь тоже способ и очень хороший, а главное сильная мотивация к коммуникации и самостоятельной деятельности.

Постепенно вводим новые карточки с изображением знакомых, любимых предметов, действий. Размер карточки должен быть в пределах размера квадрата со стороной 5 см, по классической схеме, но всегда в первую очередь мы исходим из возможностей и особенностей ребенка, возможно карточка должна быть больше размером, чтобы ребенок мог хорошо ее рассмотреть. На обороте каждой карточки крепим фрагмент ленты Velcrо (тканевая застежка-липучка), чтобы ее можно было поместить в папку с листами-разделителями, оснащенными такой же лентой липучкой. Таким образом, получится что-то вроде альбома или книги, которая всегда должна быть под рукой ребенка для более удобного использования.

Кроме того, необходима картонная полоска, также оснащенная лентой-липучкой по всей длине: так можно прикреплять несколько карточек в определенном порядке - для построения предложений, расписания, последовательности. Иногда ребенок пытается по мере своих возможностей оторвать карточку с липучкой, но не получается, тогда можно приклеить с обратной стороны карточки кусочек пенопласта (поролона), чтобы сделать карточку более объемной и удобной для захвата ребенка с ДЦП.  Наблюдайте в чем именно возникают затруднения у ребенка, чтобы адаптировать под него систему обучения.

Коммуникативные книги и карточки PECS можно найти здесь. 

Как сделать удобную коммуникативную книгу PECS для ребенка быстро и легко можно посмотреть здесь.

Итак, цель первого этапа обучения РЕСS – научить ребенка показывать глазами (рукой/пальцем) или давать в руки родителю карточку, на которой изображен желаемый предмет или действие. В занятии принимают участие двое взрослых: один садится напротив ребенка и держит в руке мотивационный стимул, другой взрослый находится позади ребенка и направляет руку ребенка к картинке, помогает указать на нее или взять и отдать сидящему напротив человеку. При этом важно, чтобы оба взрослых молчали, чтобы не подавить инициативу ребенка. Только в тот момент, когда ребенок передает карточку в руки сидящего напротив – нужно озвучить название предмета на карточке. Таким образом, мы озвучиваем просьбу ребенка и в дальнейшем он будет пытаться имитировать эти звуки, передавая карточку. На данном этапе важно научить именно этому механизму передачи карточки, о разнообразии пока можно не беспокоиться, поэтому карточка должна быть одна.

Что делать, если ребенок не проявляет инициативы? Нужно поменять карточку. Таким образом нужно отработать все мотивационные стимулы ребенка, которые вы заносили в таблицу по результатам своих наблюдений.

Но каждый раз только по одному предмету и только с одной соответствующей карточкой! Очень важно проводить обучение интенсивно, и тренировать до тех пор, пока ребенок не сделает это действие (подаст/укажет на карточку) - 30-40 раз в день.

Если вы отработали навык передачи/указания на карточки без помощи взрослого с 10 предметами, можно переходить ко второму этапу обучения. Этот этап – закрепление результатов: расширение числа карточек, отработка подачи карточки без помощи человека позади, (или целенаправленный взгляд ребенка на нужную карточку) коммуникативному партнеру следует прекратить протягивать руку навстречу ребенку с целью напоминания подать карточку. Тематические карточки можно скачать здесь. 

Обучение различия карточек происходит именно на третьем этапе. Ребенку предлагают две карточки: одна с изображением желаемого предмета, другая – с изображением предмета, который он не хочет получить. Если ребенок выбирает карточку с желаемым предметом, то и получает этот предмет. И наоборот. Здесь также важно не оказывать словесных подсказок ребенку. Во время обучения, важно постоянно менять карточки местами, для того, чтобы ребенок был более внимательным, и не привык подавать/указывать только левую или только правую карточку.

Следующий шаг: выбор между двумя желаемыми предметами. Например, перед ним конфета и шоколадка, и две соответствующие карточки. Когда ребенок протягивает/указывает на карточку, нужно протянуть ему поднос с предметами и дать выбрать (указать) соответствующий предмет. Если он выбирает правильный предмет – его необходимо похвалить. То, что ребенок выбирает предмет, о котором он попросил, является индикацией того, что ребенок использует карточку правильно. Если ребенок пытается взять несоответствующий предмет, следует блокировать неправильную реакцию.

Когда ребенок успешно овладевает ситуацией выбора с двумя карточками, их количество увеличивают. Окончательным этапом в обучении различия карточек является обучение ребенка выбирать необходимую карточку из составленной коммуникационной книги.

Складывание нескольких карточек в предложение – основная цель четвертого этапа обучения, то есть мы закрепляем умение открывать книгу с символами, находить символ, к примеру, "я хочу", наклеивать его на полоску картона, находить изображение желаемого предмета, наклеивает на полоску, выстраивая предложение «я хочу конфету». Конечным шагом является закрепление умения передать полоску с предложением своему собеседнику.

 Если процесс обучения осложнен в силу ограничения двигательных функций, символ "Я хочу" заранее прикрепляется на полоску, и ребенок учится только выбирать карточку желаемого предмета, указывать на нее с помощью взгляда или жеста в сторону необходимой карточки. Многие детки с ДЦП не осваивают данный этап и на нем останавливаются, ничего страшного в этом нет! Если ребенок освоил выбор из двух карточек – это большая победа! Теперь вы сможете предлагать ему варианты, а он сможет сам выбирать, что хочет. Символ "Я хочу" – в оригинальной версии программы РЕСS является рисунком, на котором изображена протянутая рука к кубу, и с подписью "Я хочу". В домашних условиях можно сфотографировать ребенка, протягивающего руку, или просто протянутую руку, и подписать "Я хочу". Купить пособия с дидактическим материалом (картинки-символы) по тематическим разделам: Ананьева И.Н. Говорящие картинки: дидактический комплект: метод. рекомендации и практический материал, 2015г. в 2 частях. 

Если же ребенок осваивает четвертый этап, то есть смысл переходить далее. На пятом этапе мы учим ребенка реагировать на вопрос "что ты хочешь?" таким образом: собеседник держит в руке желаемый предмет и задает этот вопрос, одновременно указывая на карточку с символом «я хочу». Ребенок подкладывает к этому символу карточку с изображением предмета в руках собеседника. В последующие разы следует увеличить временной интервал между называнием вопроса и указанием рукой на его символ: таким образом мы даем ребенку возможность проявить инициативу.

На следующем этапе нужно обучить ребенка различать карточки "Я хочу…" и "Я вижу…". Следует на поверхность книги выложить эти две карточки, а также дополнительные карточки мотивационных предметов. Теперь ребенок должен научиться правильно составлять предложение и правильно реагировать на вопросы "Что ты хочешь?" и "Что ты видишь?"

Как еще можно использовать карточки?

Когда ребенок соотносит картинку с ее значением, мы можем собрать набор карточек, которые обозначают события в течение дня — расписание дня. Карточки выкладываются в порядке следования друг за другом в альбом и так же крепятся на липучках. Перед тем как перейти к очередному мероприятию, мы вместе с ребенком отрываем очередную карточку и кладем ее в корзинку.

Таким образом, расписание можно использовать для развития коммуникации, спрашивать: «Что сейчас? Что потом?» И в конце дня, когда все события завершились с ребенком можно пообщаться, собрав все карточки, спросить его: «А ты помнишь, что было сегодня в начале дня?» Даем возможность выбрать и приклеиваем на место. «Ты играл или ты ходил на занятия?» – ребенок выбирает соответствующий символ. Родители могут сделать такое расписание для дома, чтобы снять у детей тревожность. Часто бывает, что ребенок капризничает, а родители не понимают почему. Оказывается, что ребенок просто не знает, что с ним будут делать дальше и от этого раздражается.

В нашем Центре мы используем индивидуальное расписание с карточками, которое адаптировано под особенности каждого конкретного ребенка (большие, с поролоном, с закругленными углами, с прикрепленной к краю карточки веревочки и т.д.). На обложке расписания фотография ребенка, чтобы он мог выбрать именно свое расписание, далее идет последовательность дня, например – занятие «круг», игра, занятие с логопедом, прогулка, обед, отдых и тд.

Подробнее о применении карточек в настольной книге для родителей — руководство по использованию карточек и визуальных расписаний. Вы можете скачать здесь книгу бесплатно в формате pdf. 

Здесь достаточно подробно и пошагово расписана методика работы с карточками.

Методика альтернативной коммуникации РЕСS предназначена не только для осуществления коммуникации, но и для стимулирования речевого развития. Данная система обучения предоставляет ребенку с особенностями развития возможность выразить свои желания, чувства, эмоции, потребности; значительно повышает уровень социализации, качество жизни, дает возможность почувствовать себя значимым и способным.

При подготовки статьи использованы книги:

1. Баенская Е.Р. Аутичный ребенок: пути помощи. / Е.Р. Баенская, О.С. Никольская, К.С. Лебединская. – М.: ТЕРЕВИНФ, 1997. – 102 с.

2. Вентланд М. Учебно-воспитательные работы в центре коррекционно-развивающего обучения и реабилитации: Учеб.-метод. пособие / М. Вентланд, С.Е. Гайдукевич, Т.В. Горудко и др.; Науч. ред. С.Е. Гайдукевич. – Мн.: БГПУ, 2009. – 276., ил.

3. Либлинг М.М. Холдинг-терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка / М.М. Либлинг // Дефектология, 1996. – №  – С. 26.